Адрес

г. Москва,
ул. 3-я Хорошевская, дом 17А

Время работы

ежедневно с 8:00 до 20:00
воскресенье — выходной

Телефоны

+7 (495) 800-80-88

+7 (495) 648-62-64

Клиника ИМР

Телефоны

+7 (495) 800-80-88 +7 (495) 648-62-64

Электронная почта

hello@imr-clinic.ru

Адрес

г. Москва, ул. 3-я Хорошёвская,
дом 17А, офисное помещение 8H

Время работы

ежедневно с 08:00 до 20:00

воскресенье — выходной

Услуги

Клиника

Специалисты

Лицензии и сертификаты

Контакты

Отзывы

ИМР рекомендует

Политика обработки персональных данных

Пользовательское соглашение

Анкета превентивной медицины

ИМР рекомендует

Неврология

Кардиология

Терапия

Превентивная медицина

Ортопедия

Гинекология и женское здоровье

Реабилитация

IV-терапия

Check-Up программы

УЗИ

Анализы

Анкета превентивной медицины

Главная страница

Превентивная медицина

Анкета

Анкета превентивной медицины

Заполните анкету перед консультацией

Это поможет врачу заранее увидеть вашу историю, цели, жалобы, факторы риска и подготовиться к визиту. Среднее время заполнения — 20–30 минут.

Блок 1. Расстановка приоритетов

Отметьте всё, что беспокоит. Приоритет: 1 — самое важное, 5 — менее важное.

✓	Область / жалоба	Приоритет	Уточнение
	Энергия и усталость Энергия и усталость
	Сон (засыпание, пробуждения, качество) Сон (засыпание, пробуждения, качество)
	Вес и фигура (набор / сложность снижения) Вес и фигура (набор / сложность снижения)
	Пищеварение (вздутие, запоры, рефлюкс) Пищеварение (вздутие, запоры, рефлюкс)
	Сердечно-сосудистая система (давление, пульс, холестерин) Сердечно-сосудистая система (давление, пульс, холестерин)
	Щитовидная железа / гормоны Щитовидная железа / гормоны
	Либидо и сексуальная функция Либидо и сексуальная функция
	Женское здоровье (цикл, менопауза, ПМС) Женское здоровье (цикл, менопауза, ПМС)
	Мужское здоровье (тестостерон, потенция) Мужское здоровье (тестостерон, потенция)
	Кожа, волосы, ногти Кожа, волосы, ногти
	Суставы, позвоночник, боли Суставы, позвоночник, боли
	Головные боли, головокружения Головные боли, головокружения
	Память, концентрация, «туман в голове» Память, концентрация, «туман в голове»
	Тревога, стресс, настроение Тревога, стресс, настроение
	Иммунитет (частые простуды, ОРВИ > 4 раз/год) Иммунитет (частые простуды, ОРВИ > 4 раз/год)
	Профилактика онкологии / семейная история Профилактика онкологии / семейная история
	Профилактика деменции / возрастные изменения Профилактика деменции / возрастные изменения
	Спортивные результаты / восстановление Спортивные результаты / восстановление
	Качество жизни / долголетие — общий check-up Качество жизни / долголетие — общий check-up
	Другое Другое

Ваш главный запрос одной фразой

Блок 2. История здоровья

Хронические заболевания

Отметьте все пункты, которые относятся к вам. Можно выбрать несколько вариантов.

Другие заболевания

Операции и госпитализации за последние 10 лет

Описание, год, результат

Принимаемые препараты и добавки

Препарат / БАД	Доза	Частота	Назначено врачом / самостоятельно

Аллергии

Лекарственные

Пищевые

Другие

Семейный анамнез

Заболевания у родителей, братьев / сестёр

Блок 4. Симптомы по системам

Шкала: 0 — нет, 1 — слабо, 2 — умеренно, 3 — сильно.

Энергия / Усталость / Щитовидная железа

Симптом	0	1	2	3
Усталость уже утром, несмотря на сон
Упадок сил во второй половине дня
Сложно встать с кровати утром
Нужен кофе / стимуляторы для функционирования
Зябкость рук и ног, непереносимость холода
Выпадение волос, сухость кожи
Замедление мышления, «туман в голове»
Отёки по утрам
Запоры
Тахикардия, раздражительность, потливость

Метаболизм / Вес / Инсулинорезистентность

Симптом	0	1	2	3
Трудности со снижением веса
Тяга к сладкому / мучному после еды
Сонливость после приёма пищи
Жир в области живота
Тёмные пятна на коже
Голод каждые 2–3 часа, раздражительность при пропуске еды
АД выше 130/85
Высокие триглицериды / низкий ЛПВП

Сердечно-сосудистая система

Симптом	0	1	2	3
Давление выше 130/85 регулярно
Перебои / пропуски в работе сердца
Одышка при умеренной нагрузке
Боль или давление в груди при нагрузке
Отёки ног к вечеру
Холестерин повышен в анализах
Атеросклероз / бляшки
Семейная история ранних инфарктов / инсультов

Гормоны / Женское здоровье

Симптом	0	1	2	3
Нерегулярный менструальный цикл
Болезненные месячные
Приливы, ночная потливость
Сухость во влагалище
ПМС: раздражительность, отёки, боль
Акне, избыточный рост волос на лице / теле
Снижение либидо
Трудности с зачатием

Мужское здоровье

Симптом	0	1	2	3
Снижение либидо
Снижение эректильной функции
Отсутствие утренних эрекций
Снижение мышечной массы / силы
Раздражительность, сниженное настроение
Снижение мотивации, выгорание
Увеличение жира при том же питании
Нарушения мочеиспускания

Неврология / Когниция / Настроение

Симптом	0	1	2	3
Снижение памяти
Трудности с концентрацией
«Туман в голове», медленное мышление
Частые головные боли
Мигрень с аурой
Головокружения при вставании
Тревога, панические атаки
Хроническое сниженное настроение

Пищеварение / ЖКТ

Симптом	0	1	2	3
Вздутие живота, газообразование
Изжога / кислый рефлюкс
Запоры
Диарея или чередование запор / понос
Боли / дискомфорт в животе
Непереносимость глютена / лактозы
Кровь в стуле в анамнезе
Резкое похудение без причины

Опорно-двигательный аппарат / Боль

Симптом	0	1	2	3
Боль в пояснице
Боль в шее / плечах
Боль в суставах
Утренняя скованность более 30 минут
Снижение объёма движений
Мышечная слабость
Онемение / покалывание в конечностях

Иммунитет / Аллергия / Воспаление

Симптом	0	1	2	3
Частые ОРВИ
Герпес с частыми рецидивами
Кожные высыпания / аллергические реакции
Длительный субфебрилитет без причины
Ночная потливость
Увеличение лимфоузлов без простуды
Медленное заживление ран

Блок 5. Предыдущие исследования

Укажите исследования за последние 2 года.

Исследование	Дата	Результат кратко
Общий анализ крови
Биохимия
Гормоны щитовидной железы
Половые гормоны
Витамин D, B12, ферритин
HbA1c / инсулин / HOMA-IR
СРБ / hs-CRP
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ щитовидной железы
ЭхоКГ / УЗИ сосудов
МРТ / КТ
Денситометрия
Колоноскопия / гастроскопия
Маммография / УЗИ молочных желёз
ПАП-тест / жидкостная цитология
ПСА

Блок 6. Качество жизни и самочувствие

Оцените за последние 4 недели.

Шкала оценки: 1 — очень плохо / низко, 10 — отлично / высоко.

Параметр	Оценка
Общее самочувствие	12345678910
Уровень энергии в течение дня	12345678910
Качество сна	12345678910
Физическая форма / работоспособность	12345678910
Эмоциональное состояние / настроение	12345678910
Сексуальная удовлетворённость	12345678910
Удовлетворённость пищевыми привычками	12345678910
Способность справляться со стрессом	12345678910

Что снижает качество вашей жизни прямо сейчас?

Дата заполнения: —

Я подтверждаю, что данные заполнены мной самостоятельно и являются достоверными. Я даю согласие на обработку персональных данных в рамках медицинской деятельности клиники ИМР и принимаю политику обработки персональных данных.